Comité de Mortalidad Materno Infantil
"Una buena vigilancia no necesariamente asegura tomar las decisiones correctas, pero reduce las chances de tomar las incorrectas."
Alexander D. Langmuir (1963)
Se trata de un cuerpo colegiado asesor y consultivo de la Dirección del Hospital, dependiente administrativa y jerárquicamente de esta última.
El comité en cuestión se considera responsable de la evaluación de la calidad de atención, basado en eventos adversos (muerte materno infantil) que implementada a nivel institucional posibilita el desarrollo de la capacidad crítica en los equipos de salud para analizar, evaluar, supervisar y promover acciones correctivas, tendientes a mejorar la calidad de atención con potencial efecto sobre la reducción de la mortalidad materno infantil que se desarrollen en el ámbito institucional del Hospital.
La participación en el Comité de Mortalidad es abierta a los profesionales de la salud que prestan servicios en el Hospital Materno Infantil San Roque, pudiendo participar más de uno de ellos por cada servicio.
Todo hospital preocupado en mejorar la calidad de su atención cuenta con un equipo de profesionales dedicados a desarrollar y generar cambios y mejoras a partir del funcionamiento de sus comités de mortalidad.
El Comité de Mortalidad del HMISR está constituido por:
Presidente: Enf. Gandolfo Maria José
Secretaria 1: Enf Talone Maria Elena
Secretaria 2: Lic. Salomón Silvia
Vocales:
- Dra Grilli Mariana
- Dr Casco José Luis
- Lic. Aguirre Patricia
- Lic. Zacarias Nadia
- Lic.Enfermería Fernández Diego
- Lic. Ana Aladio
- Lic. Zamira Cazzulino
- Ps. Freijes Alejandra
Representante de la Dirección del HMISR: Bioing. Rodolfo Ramírez
Representante De la Dirección Provincial de Salud Materno Infanto Juvenil: Dra García Liliana
Aún dicho de otra manera: el Comité de Mortalidad del HMISR trabaja para...
Promover, organizar, y difundir en forma periódica, actividades tendientes a modificar conductas en el desarrollo de la atención del paciente.
Más específicamente, se ocupa de:
- Instaurar Comunidades Operativas, que serán los encargados del análisis y generación de cambios en los efectores de salud en lo que respecta a la calidad de atención de las mujeres y menores durante el embarazo, parto, crecimiento, desarrollo y episodios de morbilidad.
- Evaluar todo el proceso vinculado a muertes materna y/o infantiles ocurridas en el Hospital Materno Infantil San Roque, debiendo recopilar toda la información necesaria que permita reconstruir todo el proceso.
- Obtener información a través de diferentes fuentes, registros y de los datos proporcionados por los familiares a través de las entrevistas personales.
- Acordar un sistema de calificación que permita establecer juicios comparativos que posibiliten futuras acciones de cambio dentro del efector.
- Analizar las muertes, debiendo especificar en cada caso las medidas sanitarias que pudieron haberse adoptado para prevenir el desenlace fatal.
Todo este trabajo se apoya en el "enfoque centrado en el sistema" que apunta a transcender la atención y la búsqueda del error error activo o la falla humana, objetivo propio del enfoque denominado “centrado en la persona”.
El sentido de la revisión de los casos es explorar en profundidad lo sucedido, sin buscar responsables sino focalizar la atención en las condiciones de trabajo del equipo de salud.
Por eso es importante despejar los temores que pueden venir de la idea de que se trata de una "búsqueda de culpables" lo cuál, además de obturar la capacidad de diálogo, ha promovido históricamente mayor temor en los profesionales de la salud generando una creciente tendencia a ocultar los errores.
El Comité de Mortalidad se ocupa de analizar los procesos y la estructura.